尸体/棺柩/骸骨入/出境卫生检疫申报单
APPLICATION OF IMPORT/EXPORT CORPSE/COFFIN WITH CORPSE/HUMAN REMAINS FOR VERIFICATION AND QUARANTINE
编号(No.)：
死 者 姓 名 国 籍 性 别：男/ 女
Name of the Dead Nationality Gender: Male/Female
职 业 出 生 年 月
Profession Date of Birth
死 亡 日 期 死 亡 地 点
Date of Death Place of Death
死 因 （病 名） 生前住址
Cause of Death (Disease) Address
安 葬 地 点 入/ 出 境日 期
Place of Burying Date of Arrival/Departure
入/ 出 境口 岸
Port of Entry/Departure
出 境 国 或 地 区 运输工具名称及号码（航次）
From (Country /Region) Conveyance and its Number (Flight)
尸体/棺柩/骸骨入境后处理方式： o土葬 o火化 o其他
Type of Treatment of Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains after Entry:
oInhumation oCremation oOther Type
包装密封：o是 o否 经卫生处理： o是 o否
Seal ：oYes oNO Sanitary Measure：oYes oNo
呈交有关申报材料：
Documents for Application
入境尸体/棺柩/骸骨申报材料：
Application for Import Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains
o 1．尸体/棺柩/骸骨入/出境入殓证明；
Encoffining Certification of Import/Export Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains
o 2．遗体入/出境防腐证明；
Antisepsis Certification of Import/Export Body
o 3．尸体/棺柩/骸骨入/出境卫生监管申报单；
Application of Import/Export Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains for Verification and Quarantine
o 4．死者身份证明（护照、海员证、通行证、身份证）复印件；
Identification of the Dead
o 5．出境国或地区官方签发的死亡报告或医疗卫生部门签发的医学诊断书；
Official Death Certificate or Certificate of Diagnosis Issued by Departing Country or Region
o 6．出境国大使馆证明；
Certification of the Embassy in the Departing Country
o 7．出境国或地区官方签发的尸体、棺柩、骸骨出境许可证；
Permit for Export Corpse /Coffin with Corpse/Human Remains Issued by Departing Country or Region
o 8．安葬地行政部门（民政、侨务、外事部门）允许土葬的许可证明；
Inhumation Permit by the Destination Government
o 9．尸体、棺柩、骸骨卫生处理证明。
Certification of Sanitary Measures for Corpse /Coffin with Corpse/Human Remains
o 10．其他材料
Other Documents
出境尸体/棺柩/骸骨申报材料：
Application for Export Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains
o 1．尸体/棺柩/骸骨入/出境入殓证明；
Encoffining Certification of Import/Export Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains
o 2．遗体入/出境防腐证明；
Antisepsis Certification of Import/Export Body
o 3．尸体/棺柩/骸骨入/出境卫生监管申报单；
Application of Import/Export Corpse/Coffin with Corpse/Human Remains for Verification and Quarantine
o 4．死者身份证明（护照、海员证、通行证、身份证）复印件；
Identification of the Dead
o 5．公安、医疗部门签发的死亡报告或死亡医学诊断书；
Death or Diagnosis Certificate Issued by Police or Hospital
o 6．尸体/棺柩/骸骨移运证；
Permit for Removal and Transportation of Corpse /Coffin with Corpse/Human Remains
o 7．尸体、棺柩、骸骨卫生处理证明；
Certification of Sanitary Measures for Corpse /Coffin with Corpse/Human Remains
o 8．其他材料
Other Documents
托运人或代理人的单位（盖章）： 地 址：
Agency (Official stamp): Address:
联系电话： 经 办 人：
Telephone: Signature:
年 月 日
Date (yyyy-mm-dd)
